Ošetřovatelská péče

 

PÉČE O TRACHEOSTOMA

  • Sledujte okolí tracheostomatu (krvácení, známky zánětu - začervenání, otok, zduření, bolestivost) při převazech minimálně po 12 hod. (dle potřeby i častěji)
  • Při převazu tracheostomii ošetřete dezinfekčním roztokem a přiložte sterilní krytí, před a po ošetření tracheostomie si dezinfikujte ruce
  • V případě výskytu zarudnutí – přiložte Inadine a sterilní krytí, převazujte častěji
  • V případě sekrece – chraňte okolí tracheostomatu před macerací Pityolem ung., nebo použij Inadine
  • Okolí tracheostomie udržujte suché a čisté, tkaloun nebo fixační pásku upevňujte na vůli jednoho prstu.
  • Nafouknutí manžety konzultujte s lékařem a pravidelně ho kontrolujte (lze ho kontrolovat manometrem –  maximální tlak je 25 mmHg), někteří pacienti  ventilují s nenafouknutým balonkem, umožňuje jim to komunikaci, ale zvyšuje to riziko aspirace, vždy je třeba postupovat dle stavu pacienta a po konzultaci se specialistou.
  • Zajistěte průchodnost dýchacích cest odsáváním případně v kombinaci s lavážemi s mukolytiky.
  • Sledujte intenzitu zahlenění a charakter hlenu.
  • Zajistěte zvlhčování v případě pokud podáváte trvale kyslík.
  • U spontánní ventilace nasazujte na TSK kyslíkový „nos“, samozřejmě mnoho pacientů ventiluje bezpečně s "otevřenou" kanylou" (konzultujte specialistu)
  • Vyměňujte TSK minimálně 1x za měsíc, okamžitě při neprůchodnosti kanyly , prasknutí balonku a pod.

 

PÉČE O DÝCHACÍ CESTY

  • Udržujte volně průchodné dýchací cesty, odsávejte dle potřeby. Před a po odsávání pacienta si vždy dezinfikujte ruce a použijte nesterilní rukavice.
  • Dbejte o zvýšenou polohu horní poloviny těla – alespoň 45 stupňů (dle stavu pacienta).
  • Ke zvlhčení vdechovaného vzduchu u většiny pacientů postačí použít HME filtr („zvlhčovací filtr“), který je vřazen do okruhu mezi pacienta a přístroj. V průběhu péče o pacienta sledujte viskozitu hlenu a poraďte se se svým lékařem, dle konzultace je možné použít nebulizace, aktivní zvlhčení a pod.
  • Z hlediska prevence infekce jsou nejvhodnější k odsávání z dýchacích cest uzavřené odsávací systémy.
  • Podávejte expektorancia dle ordinace lékaře.
  • Provádějte fyzioterapii dýchacích cest, součástí zaškolení pečující osoby by měla být i fyzioterapie dýchacích cest, případně pro počáteční období domácí péče by měl být fyzioterpeut součástí pečujícího týmu.
  • Většina našich pacientů nám dokáže dát nejlepší informace o stavu dýchacích cest a nutnosti odsátí nebo další intervence, naslouchejme jim
  • U pacientů se závažnou poruchou dýchání a 24 hod. závislostí na přítroji by měl být součástí výbavy pulzní oxymetr, sledujte zbarvení prstů, nehtových lůžek, rtů odhalte včas známky cyanózy (fialové zbarvení).

 

 PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ

  • Sledujte zápach, povlak a osychání jazyka, dásních a sliznic a v případě potřeby v pravidelných intervalech vytírejte dutinu ústní roztokem ( borglycerin, ústní voda, skinsept mucosa ).
  • Pravidelně čistěte zuby
  • Vyskytují-li se puchýřky, opary, potírej postižená místa účinným lékem dle ordinace lékaře
  • Všímejte si překrvení ústní sliznice a krvácení ze sliznic, informujte lékaře a udržujte dutinu ústni v čistotě.
  • Zpočátku nepodávejte suchou pevnou stravu, pacient s tracheostomií potřebuje nějaký čas na nácvik polykání, podávejte mixovanou nebo měkkou stravu..
  • V případě afekce na sliznici dutiny ústní nenabízejte horká jídla a nápoje dráždící sliznici, omezte jídla syrová z důvodu možného výskytu bakterií a plísní (plísňové sýry, zelenina, rajčata, citrusové plody).
  • Po každém jídle zkontrolujte dutinu ústní, zda neobsahuje zbytky jídla.
  • Sledujte tvorbu slin a pečuj o zvlhčování sliznic a rtů, při zvýšené tvorbě slin dle potřeby     odsávejte .
  • Suché rty promazávej mastí dle zvyklostí.

 

 PÉČE O MOČOVÉ CESTY, INKONTINENCE

  • Zjistěte, je-li si pacient vědom své inkontinence.
  • Zjistěte jakým způsobem ovlivňuje inkontinence život pacienta a nevyvolává-li u něho pocit  méněcennosti.
  • Informujte pacienta o vhodných pomůckách pro inkontinenci
  • Poskytněte pacientu psychickou podporu.
  • Ošetřujte kůži pacienta v rámci prevence výskytu zarudnutí a jiných kožních lézí.
  • Zdůrazněte pacientovi nutnost zvýšené hygienické péče s používáním ochranných krémů,  dávejte přednost kosmetickým přípravkům bez alkoholu.
  • Informuj pacienta o správné rehabilitaci a posilování pánevního dna.
  • U pacienta s permanentním katetrem dbejte na správné ošetření a prevenci vzniku uroinfekce. Z hlediska prevence infekce je vhodný uzavřený sběrný systém moči
  • Dodržujte aseptický přístup při cévkování, při ošetření epicystostomie.
  • Sledujte známky infekce (pálení, řezání), zarudnutí v místě vpichu epicystostomie.
  • Poučte pacienta o příznacích infekce.
  • Dodržujte hygienické zásady při ošetřování jednotlivých pacientů (umývání a desinfekce rukou, sterilní pomůcky).
  • Kontrolujte expirační doby katétru a sběrného sáčku.
  • Sledujte barvu moče a její příměsi, funkčnost močového katétru.

 

 PÉČE O IMOBILNÍHO PACIENTA

  • Kontrolujte pravidelně kůži na ohrožených místech těla pacienta (záhlaví,lokty, křížová oblast, boky, paty). Při polohování dejte pozor na kontakt  těla s pevnými částmi lůžka, předejdete       vzniku otlaků, které se mohou vytvořit již za několik desítek minut.
  • Udržujte ložní prádlo i kůži pacienta v čistotě a suchu.
  • Pacienta pravidelně polohujte, používejte antidekubitní a rehabilitační pomůcky.
  • Dbejte o včasnou mobilizaci, i pasivní rehabilitace pomáhá udržet svalovou hmotu a zlepšit pacientův nutriční stav
  • Provádějte vibrační masáže, masáž stimulující dýchání, dbej o účinné odkašlávání a dechová cvičení pomocí spirometru.
  • Sledujte stav výživy (denní příjem potravy, váhu) a příjem tekutin, zajisti dle potřeby vyšetřením nutričním terapeutem
  • Aktivizujte pacienta, aby byl orientován (prostorem, časem,…) a soběstačný (při hygieně, jídle,…).
  • Sleduj, co pacientovi brání při pohybu, snaž se problém co nejvíce minimalizovat.
  • Vysvětluj pacientovi ošetřovatelské úkony.

 

 PÉČE O PŘÍJEM POTRAVY, POLYKÁNÍ

  • Zjistěte příčinu poruchy polykání (vývoj neurologického postižení, bulbární syndrom, příliš nafouknutý balonek tracheostomie)
  • Jídlo volte takové konzistence, aby ho pacient co nejsnáze spolknul (hustší nápoje, pudingy, jogurty, krémové polévky), poraďte se s nutričním terapeutem
  • Při krmení pacienta posaďte s hlavou mírně nakloněnou kupředu.
  • Jídlo pacientovi podávej trpělivě, pomalu a s vlídným přístupem.
  • Po každém krmení vyčistěte pacientovi dutinu ústní.
  • K pití používejte skleničku s hadičkou (brčkem).
  • Při závažné poruše příjmu potravy vše konzultujte s nutričním terapeutem, event. lékařem, zvažte přechod na sondovou nebo parenterální výživu, není-li pacient schopen dosáhnout adekvátního nutričního příjmu.

 

 SPÁNEK

  • Sledujte průměrnou délku spánku pacienta.
  • Informujte pacienta o nutné rovnováze mezi aktivitou a odpočinkem v průběhu dne.
  • Před spaním se postarejte o vhodné prostředí (zavření dveří, vyvětrání apod.) a o přiměřený komfort pacienta ( masáž zad, úprava lůžka, a jiné činnosti dle zvyklostí pacienta) .
  • Nerušte zbytečně spánek pacienta.
  • Pokud je to možné, pacientovi omezte příjem tekutin ve večerních hodinách.
  • Sledujte účinnost „léků na spaní“ a efekt všech provedených opatření.

 

 PREVENCE DEKUBITŮ

  • Udržujte lůžko stále upravené a prostěradlo vypnuté.
  • Gumové podložky se pacienta nesmí dotýkat.
  • Pravidelně polohujte, nejlépe á 2 hodiny (záleží na stavu pacienta).
  • Zajistěte střídání záda, pravý bok, záda, levý bok
  • Používejte při polohování antidekubitní pomůcky – polštáře, vypodložení pod ruce, nohy,     polohovadla typu rohlík.
  • Kůži umývejte mýdlem co nejméně, vysušuje a dráždí pokožku, používej raději místo mýdla emulze (Camilka,…).
  • Na kůži nanášejte hydratační krémy a olejíčky, udržujte kůži vláčnou (od kafrování  predilekčních míst se upouští, vysušuje pokožku, používej pouze dle přání pacienta, nebo použij Softalind).
  • U inkontinentních pacientů udržujte pokožku stále čistou, umývejte vodou, důkladně osušte a ošetřete indiferentní mastí – Pityol ung., Aviril ung….
  • Zajistěte u pacienta dostatečnou výživu, sleduj jeho příjem a výdej tekutin, hustotu moči.
  • Pacienta se sníženou pohyblivostí co nejvíce motivuj k aktivní rehabilitaci a ke spolupráci.
  • Během hygieny a ošetřování pacienta sleduj stav kůže, všímej si jakéhokoli poškození či začervenání.

 

PÉČE O VYPRAZDŇOVÁNÍ STOLICE, INKONTITNCE 

  •  zjistěte příčiny inkontinence
  •  všímejte si charakteru stolice /barva, zápach, konzistence, množství, četnost výskytu/
  •  sledujte souvislost výskytu stolice v návaznosti na příjem potravy
  •  zvažte vedlejší účinky podávaných léků – konzultujte s lékařem
  •  podávejte dietu s vysokým obsahem vlákniny dle doporučení dietní sestry
  •  vyřaďte z jídelníčku pacienta vše, co vyvolává průjem, zácpu, plynatost.
  •  zajistěte  příjem tekutin 2-2,5 litru denně
  •  věnujte pozornost stavu kůže v oblasti konečníku, dohlížejte na zvýšenou hygienickou péči
  •  navrhněte pacientovi používání inkontinenčních pomůcek
  •  poskytněte pacientovi psychickou podporu
  •  zajistěte dostatečné soukromí a intimitu